*BORANG LEFT GROUP*


*Perlu diisi selengkapnya sebelum left group*
---------------------------------------
Nama : Mior Zulkifle 😂
No KP :
No Tel :
Alamat :
Status :
Tenpat Kerja :
Punca kenapa "LEFT" :
Siapa penyebabnya :
Berapa lama :
Lokasi membawa diri :
Perlu diiringi oleh siapa :
Nama Isteri / Suami :
Nama anak :
Nama saudara terdekat :
Org yg boleh dihubungi :
Nama pmegang amanah :
Nama moyang :
Nama sekolah rendah :
Nama sekolah menengah :
Nama insuran :
Balai polis berhampiran :
Jumlah hutang :
Jumlah tanggungan :
Hutang kad kredit :
No Passport:
No Siri Lesen Memandu:
No Kad Pengenalan Datuk kepada Moyang:
No Siri Mengundi:
No Siri Geran Tanah (L.A dipertimbangkan:
Kos Harian Membeli makanan:
Kos Harian Kerana LEFT:

Tandatangan

__________________
Nama & No. K/P :

Tarikh :

_________________________
Nama Admin & No. K/P :

Disahkan oleh:

............................................
Encik/YB/Datuk/Tan Sri
(ADUN Kawasan)


Diluluskan / gagal oleh :

......................................
Yb Dato Menteri Besar

Tarikh:

Nota :
* Berhasrat "LEFT GROUP" sila isi borang ini terlebih dahulu.

* Siapa hendak "LEFT GROUP" kna mintak keizinan admin.

#beri kerjasama